相談申し込みフォーム

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後日、面談日時などについてメールまたは電話でお知らせいたします。

なお、ご連絡はすぐに差し上げられない場合があります。1週間以内に連絡がない場合は、電話(019-601-3091:事務室直通)でお問い合わせください。

    Q1 相談者の氏名

    Q2 相談者の所属・学籍番号

    相談者の所属・学籍番号



    Q3 ご家族の方は、学生の氏名・所属

    学生の氏名・所属



    Q4 電話番号

    Q5 メールアドレス

    Q6 相談支援部門(相談支援室:学生相談室を含む)の過去の利用


    Q7 相談内容(差し支えなければ、簡単にお書きください。)

    Q8 希望日時

    ①第1希望




    ②第2希望




    ③第3希望




    Q9 希望の相談方法

    希望の相談方法

    電話相談・オンライン相談ご希望の方は、注意事項をよくお読みくだい。

    Q10その他(質問、ご要望など)